10條解讀“家庭醫生簽約服務指導意見”

國(guó)務院醫改辦印發(fā)《關于印發(fā)推進(jìn)家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國(guó)醫改辦發(fā)〔2016〕1号）。現就(jiù)有關内容解讀如下： 

1、爲什麼(me)要推進(jìn)家庭醫生簽約服務？

當前，我國(guó)醫藥衛生事(shì)業面(miàn)臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰，以醫院和疾病爲中心的醫療衛生服務模式難以滿足群衆對(duì)長(cháng)期、連續健康照顧的需求。同時(shí)，居民看病就(jiù)醫集中到大醫院，也不利于改善就(jiù)醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。

國(guó)際經(jīng)驗和國(guó)内實踐證明，在基層推進(jìn)家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群衆健康的重要途徑。家庭醫生以人爲中心，面(miàn)向(xiàng)家庭和社區，以維護和促進(jìn)整體健康爲方向(xiàng)，爲群衆提供長(cháng)期簽約式服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，讓群衆擁有健康守門人，增強群衆對(duì)改革的獲得感，爲實現基層首診、分級診療奠定基礎。 

2、目前家庭醫生簽約服務的開(kāi)展情況如何？

自國(guó)務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23号）印發(fā)以來，國(guó)家層面(miàn)和各地開(kāi)展了多種(zhǒng)形式的簽約服務試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面(miàn)進(jìn)行了積極探索，并得到群衆的認可和歡迎，爲改革積累了寶貴經(jīng)驗和廣泛的群衆基礎。 

同時(shí)，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進(jìn)。主要包括簽約服務内涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫生開(kāi)展簽約服務的激勵不足等。

同時(shí)，在基層服務的家庭醫生與上級醫療機構醫務人員在薪酬、職業發(fā)展空間等方面(miàn)存在較大差距，難以吸引和留住優質人才。這(zhè)些問題都(dōu)需要通過(guò)改革，逐步加以解決，保障家庭醫生簽約服務的順利推廣。

3、開(kāi)展家庭醫生簽約服務的總體思路和主要目标是什麼(me)？

推進(jìn)家庭醫生簽約服務的總體思路是，根據深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進(jìn)健康中國(guó)建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目标，以健康爲中心，促進(jìn)醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進(jìn)家庭醫生簽約服務。

不斷完善簽約服務内涵，突出中西醫結合，增強群衆主動利用簽約服務的意願；建立健全簽約服務的内在激勵與外部支撐，調動家庭醫生開(kāi)展簽約服務的積極性；鼓勵引導二級以上醫院和非政府辦醫療衛生機構參與，提高簽約服務覆蓋面(miàn)和水平，促進(jìn)基層首診、分級診療，爲群衆提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群衆的獲得感。 

推進(jìn)家庭醫生簽約服務的主要目标是，2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開(kāi)展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開(kāi)展試點。重點在簽約服務的方式、内容、收付費、考核、激勵機制等方面(miàn)實現突破，優先覆蓋老年人、孕産婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。

到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力争將(jiāng)簽約服務擴大到全人群，形成(chéng)與居民長(cháng)期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

4、誰來提供家庭醫生簽約服務？采取什麼(me)服務形式？

家庭醫生是爲群衆提供簽約服務的第一責任人。現階段家庭醫生主要由以下人員承擔：一是基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類别全科醫生），二是具備能(néng)力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生，三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特别是内科、婦科、兒科、中醫醫師。

同時(shí)還(hái)鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣(yàng)的收付費政策。未來随著(zhe)全科醫生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成(chéng)以全科醫生爲核心的簽約服務隊伍。 

家庭醫生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等組成(chéng)，并有二級以上醫院醫師（含中醫類别醫師）提供技術支持和業務指導。爲更好(hǎo)地滿足群衆的中醫藥服務需求，將(jiāng)逐步實現每個家庭醫生團隊都(dōu)有能(néng)夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。

有條件的地區還(hái)可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫生將(jiāng)負責團隊成(chéng)員的任務分配和管理，其他專科醫師和衛技人員也要與團隊緊密配合，共同爲簽約居民提供優質的服務。

5、居民如何與家庭醫生團隊進(jìn)行簽約？

居民或家庭可以自願選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議。服務協議將(jiāng)明确簽約服務的内容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事(shì)項。每次簽約的服務周期原則上爲一年，期滿後(hòu)居民可根據服務情況選擇續約，或另選其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就(jiù)近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競争機制。 

同時(shí)還(hái)要加強醫院與基層醫療衛生機構之間的對(duì)接，各地在引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約時(shí)，居民或家庭還(hái)可以自願選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之内可根據需求自行選擇就(jiù)醫機構，并逐步過(guò)渡到基層首診；在組合之外就(jiù)診應當通過(guò)家庭醫生轉診，形成(chéng)有序就(jiù)醫格局。 

6、居民簽約後(hòu)能(néng)得到哪些服務和優惠？

居民在簽約後(hòu)，將(jiāng)享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病、多發(fā)病的中西醫診治，合理用藥，就(jiù)醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國(guó)家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。

健康管理服務主要是針對(duì)居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務内容，可包括健康評估、康複指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。通過(guò)不斷優化簽約服務内涵來滿足居民的多樣(yàng)化醫療衛生服務需求。 

簽約服務會(huì)在就(jiù)醫、轉診、用藥、醫保等方面(miàn)對(duì)簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對(duì)簽約服務的有效利用。

一是就(jiù)醫方面(miàn)，家庭醫生團隊將(jiāng)主動完善服務模式，按照協議爲簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時(shí)服務、預約服務等多種(zhǒng)形式的服務。

二是轉診方面(miàn)，家庭醫生團隊將(jiāng)擁有一定比例的醫院專家号、預約挂号、預留床位等資源，方便簽約居民優先就(jiù)診和住院。二級以上醫院的全科醫學(xué)科或指定科室會(huì)對(duì)接家庭醫生轉診服務，爲轉診患者建立綠色轉診通道(dào)。

三是用藥方面(miàn)，對(duì)于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長(cháng)單次配藥量，減少病人往返開(kāi)藥的頻次。對(duì)于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開(kāi)具藥物。

四是醫保方面(miàn)，會(huì)對(duì)簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起(qǐ)付線等，簽約居民在基層就(jiù)診會(huì)得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意願。 

7、簽約服務費從哪裡(lǐ)來？如何發(fā)揮家庭醫生在合理控費方面(miàn)的作用？

家庭醫生團隊爲居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經(jīng)費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體标準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會(huì)保障、财政、價格等部門根據簽約服務内容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經(jīng)費承受能(néng)力等因素協商确定。 

家庭醫生團隊通過(guò)簽約服務維護好(hǎo)簽約居民的健康，是從源頭控制醫療費用的重要措施。同時(shí)，有條件的地區可以探索將(jiāng)簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對(duì)經(jīng)基層向(xiàng)醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，進(jìn)一步增強家庭醫生團隊控費的動力。另外還(hái)可以探索對(duì)縱向(xiàng)合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發(fā)揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向(xiàng)轉診。 

8、如何激勵家庭醫生團隊更好(hǎo)地提供簽約服務？

調動家庭醫生團隊的服務積極性需要采取多方面(miàn)的激勵措施。在收入分配方面(miàn)，要綜合考慮包括簽約服務在内的績效考核情況等因素，合理确定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過(guò)提供優質簽約服務等合理提高收入水平。

基層醫療衛生機構在内部績效工資分配時(shí)，可采取設立全科醫生津貼等方式向(xiàng)承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。基層醫療衛生機構收支結餘部分可按規定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優績優酬。

二級以上醫院在績效工資分配上也要向(xiàng)參與簽約服務的醫師傾斜，鼓勵二級以上醫院醫師加入家庭醫生團隊。有條件的地方還(hái)可以對(duì)家庭醫生團隊以及參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。 

同時(shí)，應在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面(miàn)重點向(xiàng)全科醫生傾斜，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。

一是將(jiāng)優秀人員納入各級政府人才引進(jìn)優惠政策範圍，增強全科醫生的職業吸引力。

二是落實《關于進(jìn)一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕94号），合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向(xiàng)簽約服務考核優秀的人員傾斜。將(jiāng)簽約服務評價考核結果作爲職稱晉升的重要因素。

三是對(duì)成(chéng)績突出的家庭醫生及其團隊，按照國(guó)家規定給予表彰表揚，大力宣傳先進(jìn)典型。

四是拓展國(guó)内外培訓渠道(dào)，建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開(kāi)展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學(xué)基地進(jìn)修制度。加強家庭醫生及團隊成(chéng)員的繼續醫學(xué)教育，提高簽約服務質量。 

9、如何加強簽約服務的績效考核？

建立科學(xué)的績效考核機制是促進(jìn)家庭醫生提供優質服務的關鍵。

一是完善績效考核标準。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會(huì)保障、财政等部門要健全簽約服務标準和管理規範。建立以簽約對(duì)象數量與構成(chéng)、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就(jiù)診比例等爲核心的簽約服務評價考核指标體系。

二是開(kāi)展定期考核。鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會(huì)代表參與考核，并及時(shí)向(xiàng)社會(huì)公開(kāi)家庭醫生團隊具體考核情況及評價結果。

三是建立挂鈎機制。績效考核結果與醫保支付、公共衛生服務經(jīng)費撥付以及團隊和個人績效分配挂鈎。對(duì)于評價結果不合格、群衆意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。

四是發(fā)揮社會(huì)監督作用。建立以簽約居民爲主體，向(xiàng)社會(huì)公開(kāi)的反饋評價體系，暢通公衆監督渠道(dào)，使家庭醫生團隊的服務質量和水平能(néng)夠得到居民的及時(shí)反饋和評價，并作爲績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。 

10、如何爲簽約服務提供技術支撐？

簽約服務的順利推進(jìn)、簽約雙方的良性互動，離不開(kāi)資源的協同共享和技術的有力支持。要積極促進(jìn)不同醫療衛生機構間資源共享，利用“互聯網+”、遠程醫療等新技術，提高家庭醫生、二級以上醫院醫生和簽約居民之間服務、互動的效率，節約成(chéng)本、改善體驗、提升績效。

一是整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源向(xiàng)基層醫療衛生機構開(kāi)放。

二是探索設置獨立的區域醫學(xué)檢驗機構、病理診斷機構、醫學(xué)影像檢查機構等，實現區域資源共享。

三是完善家庭醫生簽約服務必需設施設備的配備，有條件的地方可爲家庭醫生配備統一的著(zhe)裝、出診裝備、交通工具等。

四是構建完善的區域醫療衛生信息平台，實現簽約居民健康檔案、電子病曆、檢驗報告等信息共享和業務協同。

五是通過(guò)遠程醫療、即時(shí)通訊等方式，加強二級以上醫院醫師與家庭醫生的技術交流與業務指導。

六是通過(guò)智能(néng)客戶端等多種(zhǒng)方式搭建家庭醫生與簽約居民的交流平台，爲信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。

七是積極利用移動互聯網、可穿戴設備等爲簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務，增強群衆對(duì)于簽約服務的獲得感。